今年46歲的姚先生，五年前因感冒受涼后開始出現(xiàn)胸悶氣促，夜間經常陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，立即在當?shù)蒯t(yī)院就診，姚先生診斷為“擴張型心肌病”，予以抗心衰藥物治療后病情可緩解。后因心衰多次住院，均以“擴心病”診治，病情好轉后出院。但患者因病情反復發(fā)作，最后選擇來湘雅常德醫(yī)院就診，因患者一直未行冠脈造影檢查，未能完全排除缺血性心肌病，遂以“心衰查因”收入心血管內科進一步診治。

       住院后完善冠脈造影檢查結合患者病情及冠脈造影結果，診斷為缺血性心肌病，冠狀動脈多支多處嚴重狹窄病變，屬于慢性完全閉塞性病變（簡稱CTO），且合并有鈣化病變，這類患者發(fā)生嚴重心血管事件的相對危險度更高，堪稱冠狀動脈最可怕的“魔頭”之一。對于如此嚴重的CTO病變，直接植入支架難以通過病變區(qū)域，且極有可能出現(xiàn)血管“撕裂傷”，導致冠脈夾層、穿孔等嚴重并發(fā)癥，手術所需時間長，必要時需要行冠脈旋磨術。告知患者及家屬手術方式及相關風險后，患者及家屬經過慎重考慮強烈要求行PCI術。

術前造影

       完善術前準備后，心血管內科主任彭道地、主任醫(yī)師范愛德攜手心臟介入團隊經過長達數(shù)小時的手術時間，經過導絲反復嘗試找到前降支血管真腔，嚴格按照PSP原則，于前降支及回旋支狹窄病變處植入藥物洗脫支架覆蓋病變。手術治療過程順利，沒有出現(xiàn)夾層及冠脈穿孔等并發(fā)癥。術后復查造影顯示支架貼壁良好，支架內無狹窄，遠端血流正常，手術順利完成。術后病情平穩(wěn)，順利出院。擇期行右冠PCI術。

術后造影

       據(jù)彭道地主任介紹，慢性閉塞性病變（CTO病變）指冠狀動脈顯著的動脈粥樣硬化導致血管管腔狹窄，其結果導致血管完全閉塞，被冠脈造影證實正向 TIMI血流為0級，即真性閉塞。功能性閉塞只有少量造影劑穿過病變冠狀動脈狹窄為99%，遠端血流延遲而且不被充盈（TIMI血流 1級）。時間超過3個月的病變考慮慢性病變。       CTO病變的患者約占冠心病患者冠脈造影的30%，占全部PCI病例的20%左右。慢性完全閉塞性病變是歷經多年，冠狀動脈粥樣硬化斑塊緩慢逐漸加重，最終導致的某一個冠狀動脈分支的完全閉塞。在病變的緩慢發(fā)展過程中，人體有充分機會和時間自身代償側支循環(huán)，即不狹窄或狹窄輕的血管“伸出援手”，發(fā)出小的血管分支去幫扶狹窄重的血管向心肌供血。這種慢性完全閉塞病變的患者，絕大多數(shù)毫無癥狀，做運動心電圖負荷試驗常常也沒有心肌缺血，或缺血不明顯，缺血范圍很小，是一種臨床穩(wěn)態(tài)，容易漏診。

       近些年，心內科對于慢性完全閉塞病變（CTO）相當關注，對于CTO的處理原則、治療方案、介入策略都在進行深入探討。2019年7月29日，在 Circulation 雜志上發(fā)表了冠狀動脈（冠脈）慢性完全閉塞病變（CTO）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指導原則的全球專家共識文件。共識中指出，改善缺血癥狀是CTO-PCI的主要指征，在術前應深入、系統(tǒng)地復習造影圖像，認真計劃，這對安全實施CTO-PCI非常關鍵。導管、導絲的選擇，技術實施，通過策略選擇以及術者的資質和經驗，對于降低手術風險、提高手術成功率都是相當重要的。CTO-PCI的并發(fā)癥風險較高，特別是穿孔，多項當代多中心注冊研究顯示，心包填塞發(fā)生率0.4%~1.3%。另外，CTO-PCI不良事件包括穿刺點并發(fā)癥、供血血管損傷、心律失常、卒中、造影劑腎病、放射性皮炎、急診CABG和死亡，并發(fā)癥平均風險約3%。

       此例高難度手術的成功及患者的康復，不僅為患者解決了心衰反復發(fā)作的難題，更表明我院心內科在救治復雜冠脈病變的患者上積累更多的手術經驗，真正做到了為整個湘西北地區(qū)乃至全省全國的冠心病患者帶來福音。

編輯：胡澤濤

編審：李 曉

終審：胡衛(wèi)鋒