近日，湘雅常德醫(yī)院普外一區(qū)（肝膽胰外科）成功完成常德地區(qū)首例聯(lián)合門(mén)靜脈節(jié)段切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。腹腔鏡胰十二指腸切除涉及臟器多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管叢生，切除病灶后還需完成號(hào)稱(chēng)“天下第一吻”的胰腸吻合及膽腸吻合、胃腸吻合，手術(shù)難度大、過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高，被譽(yù)為腔鏡手術(shù)中的“珠穆朗瑪峰”，是衡量學(xué)科能力的標(biāo)志術(shù)式。聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建更是“珠穆朗瑪峰”上的最高點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)僅在少數(shù)大型胰腺外科中心能常規(guī)開(kāi)展該術(shù)式。該手術(shù)的成功，為疑難胰腺腫瘤患者帶來(lái)了新希望，也標(biāo)志著我院肝膽胰外科腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

術(shù)中

胰腺腫瘤阻塞膽管，全身發(fā)黃緊急入院

     57歲的張叔叔來(lái)自湖南常德，一個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性疼痛、全身發(fā)黃等癥狀，具備一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的張叔叔自行對(duì)癥服用藥物后，癥狀并未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。由于全身發(fā)黃和疼痛癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，遂緊急前往我院急診科就診。

     入院后抽血化驗(yàn)，肝功能異常（AST 236U/L），總膽紅素明顯升高（227.8umol/L），超聲提示膽囊結(jié)石，膽管擴(kuò)張，遂收入普外一區(qū)（肝膽胰外科）治療。入院后完善CT及MRI均提示膽管擴(kuò)張明顯，胰頭區(qū)2厘米左右大小腫塊，考慮胰腺腫瘤。

患者術(shù)前影像圖

     也就是說(shuō)，張叔叔全身發(fā)黃及腹部疼痛的原因是胰腺腫瘤堵塞膽管引起。膽管堵塞后，膽道壓力升高導(dǎo)致腹痛，同時(shí)膽汁淤積逆流入肝、入血，膽紅素升高，從而出現(xiàn)皮膚、眼睛及尿液發(fā)黃的癥狀。

術(shù)中突遇“意外”，齊心協(xié)力 “穿針引線(xiàn)”摘瘤重建

     針對(duì)張叔叔復(fù)雜的病情，普外科肖廣發(fā)主任組織了疑難病例討論，影像提示胰腺腫瘤不大，位于門(mén)靜脈主干右側(cè)緣，無(wú)影像可見(jiàn)的血管侵犯，無(wú)區(qū)域腫大可疑淋巴結(jié)，腹腔鏡胰十二指腸切除可以兼顧根治與微創(chuàng)的特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)案。手術(shù)團(tuán)隊(duì)由肝膽胰外科肖廣發(fā)主任、聶云貴副主任醫(yī)師、成武主治醫(yī)師、萬(wàn)磊主治醫(yī)師等組成。

     難以想象的是，術(shù)中的真實(shí)情況比預(yù)想的更為嚴(yán)峻復(fù)雜。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤侵犯到了門(mén)靜脈側(cè)后壁，這是腹腔胃腸道血液回流入肝的唯一血管！要根治必須在切除腫瘤的同時(shí)聯(lián)合門(mén)靜脈的切除和重建，但門(mén)靜脈重建的難度和風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)之大，想完整取出腫瘤同時(shí)重建完好的門(mén)靜脈血流，猶如走鋼絲般如履薄冰，這樣的“雷區(qū)”無(wú)疑給手術(shù)團(tuán)隊(duì)帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

     為完整摘除腫瘤，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在前期腹腔鏡肝切除聯(lián)合肝靜脈重建的經(jīng)驗(yàn)積累上決定迎難而上，擬采用腹腔鏡下門(mén)靜脈節(jié)段切除重建術(shù)。憑借嫻熟的技術(shù)和良好的配合，先將腫瘤侵犯的那部分血管剪除，最后血管斷端對(duì)接吻合。阻斷血管、切除腫瘤，門(mén)靜脈重建進(jìn)行的行云流水，一氣呵成，松開(kāi)血管阻斷鉗，血流良好，沒(méi)有任何的滲漏和狹窄，胃腸道無(wú)淤血表現(xiàn)，大家如釋重負(fù)。

     歷經(jīng)近9個(gè)小時(shí)，手術(shù)按計(jì)劃順利完成。術(shù)后經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，張叔叔恢復(fù)順利，無(wú)該術(shù)式常見(jiàn)的胰漏、膽漏、出血、感染等任何并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查2次腹部CT，均提示門(mén)靜脈血流通暢，無(wú)血栓及明顯狹窄情況。術(shù)后病理結(jié)果提示腫瘤切緣干凈，切除段門(mén)靜脈有癌累及，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明聯(lián)合門(mén)靜脈節(jié)段切除重建最大程度保證了手術(shù)切除的徹底性。

術(shù)后張叔叔恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥

     湘雅常德醫(yī)院普外一區(qū)（肝膽胰外科）在前期常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡胰十二指腸切除并積累豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，時(shí)刻儲(chǔ)備前沿技術(shù)和理念。此次成功開(kāi)展全腹腔鏡下聯(lián)合門(mén)靜脈節(jié)段切除重建的胰十二指腸切除，標(biāo)志著我院肝膽胰外科在胰腺腫瘤的微創(chuàng)治療領(lǐng)域又邁上一個(gè)新臺(tái)階！為湘西北地區(qū)更多疑難胰腺腫瘤患者帶來(lái)福音。

編輯：周雨霏

編審：李 曉

終審：胡衛(wèi)鋒