近期，湘雅常德醫(yī)院泌尿外科與內(nèi)分泌科開展多學(xué)科診療模式(MDT)，成功診斷并救治一例非常罕見的由前列腺癌導(dǎo)致的抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）患者。據(jù)隨訪情況，該患者已順利完成前列腺癌根治手術(shù)并出院，目前恢復(fù)良好。

     半年前，67歲的張大爺因“急性尿潴留”收入泌尿外科并留置導(dǎo)尿管，入院時(shí)電解質(zhì)功能檢查提示：血鈉121.7mmol/L，這表明患者已經(jīng)是嚴(yán)重低鈉，而就在結(jié)果回報(bào)之后，患者便出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、口吐白沫等緊急情況?？紤]患者病情急劇惡化，于是立即將其送入重癥監(jiān)護(hù)室搶救，經(jīng)過反復(fù)多次地補(bǔ)鈉、復(fù)查及其它多方面治療后，患者最終病情穩(wěn)定并順利出院。患者出院后繼續(xù)規(guī)律服用濃鈉，但是在門診多次復(fù)查的結(jié)果仍提示血鈉偏低，且患者自身感覺全身乏力。為了查明真相，同時(shí)預(yù)防病情再次加重，內(nèi)分泌科沈菊教授建議患者住院后詳細(xì)檢查。帶著疑問和繼續(xù)治療的決心，患者入住內(nèi)分泌科進(jìn)一步尋找病因。

【追根溯源 確診罕疾】

     患者入住內(nèi)分泌科后進(jìn)行了多項(xiàng)檢查，了解到血鈉均低于正常水平，而尿滲透壓升高、尿鈉排泄增多，心肝腎等功能則正常。憑借著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)分泌科主任鐘惠菊教授和內(nèi)分泌科副主任沈菊教授聯(lián)想到了SIADH，并為此組織科室進(jìn)行了疑難病例討論，根據(jù)患者典型癥狀及各項(xiàng)檢查結(jié)果，對(duì)照SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)論證，患者診斷考慮為SIADH。經(jīng)反復(fù)詢問患者病史，結(jié)合檢查結(jié)果，基本排除了藥物因素及心肝腎、甲狀腺、腎上腺等疾患，結(jié)合患者PSA升高、MRI及SPECT提示前列腺腫瘤等情況，高度懷疑為前列腺腫瘤所致SIADH。泌尿外科副主任蔣欣杰教授建議前列腺穿刺活檢，以幫助診斷前列腺腫瘤。于是，經(jīng)過限水、保鈉、控制血糖及血壓等術(shù)前準(zhǔn)備后，患者轉(zhuǎn)入泌尿外科。

【MDT討論 完成手術(shù)】

     患者轉(zhuǎn)入泌尿外科后迅速完善術(shù)前檢查并順利完成前列腺穿刺活檢，病理結(jié)果提示“前列腺癌”?？紤]患者年齡偏大、基礎(chǔ)疾病多且合并嚴(yán)重低鈉血癥，為順利進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)，泌尿外科蔣欣杰教授在術(shù)前組織了內(nèi)分泌科/臨床營養(yǎng)科、麻醉科、ICU、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、腫瘤科、放射科、胸外科等多學(xué)科會(huì)診(MDT)，討論結(jié)果一致認(rèn)為肺部病變初步排除肺癌，前列腺癌診斷明確，并很可能導(dǎo)致SIADH，患者行前列腺癌根治術(shù)指征明確，且術(shù)后治愈SIADH希望很大。這也讓患者及家屬看到了勝利的曙光。經(jīng)過周密的術(shù)前準(zhǔn)備，由蔣欣杰主任醫(yī)師主刀，歷時(shí)兩個(gè)多小時(shí)，為患者順利完成了腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。

【隨訪跟蹤 恢復(fù)良好】

     患者術(shù)后繼續(xù)在內(nèi)分泌科及泌尿外科隨診，根據(jù)復(fù)查情況，逐漸減少托伐普坦劑量直至停用，目前患者血鈉正常；這也從側(cè)面證實(shí)了該患者的低鈉血癥是由前列腺癌導(dǎo)致。并且，經(jīng)過內(nèi)分泌科的營養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)、控制血糖血壓等治療，患者營養(yǎng)狀況良好，完全恢復(fù)到患病前狀態(tài)，患者及家屬高興之情溢于言表，并為內(nèi)分泌科和泌尿外科送來錦旗表示感謝。

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     抗利尿激素分泌異常綜合征是因下丘腦抗利尿激素分泌異常增多，從而導(dǎo)致水排出減少，鈉排出增多的稀釋性低鈉血癥。病因復(fù)雜，多由腫瘤、感染、藥物及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致。最常見于小細(xì)胞未分化肺癌，但也可見于胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌等其他腫瘤，多屬于產(chǎn)肽激素瘤。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

     1. 低鈉血癥，血鈉＜130mmol/L；

     2. 血漿滲透壓減低＜270mOsm/kg.H2O，尿滲透壓增高，尿滲透壓多＞血滲透壓；

     3. 尿鈉排泄增加，尿鈉＞30mmol/L；

     4. 無低血容量和水腫臨床表現(xiàn)；

     5. 心臟、肝臟、腎臟、甲狀腺、腎上腺功能正常；

     6. AVP濃度明顯升高。

     治療上主要是限制水的攝入，補(bǔ)充鈉鹽，口服托伐普坦，積極治療原發(fā)病等治療。

專家意見：

     頓金庚主任醫(yī)師表示，前列腺癌發(fā)病率快速上升，已成為我國危害男性健康的第2大腫瘤類因素。前列腺癌早期癥狀并不明顯，很多老年患者會(huì)以為自己是前列腺增生，從而耽誤治療。因此，建議中老年患者定期篩查PSA以幫助早期診斷前列腺癌。

     該患者因“尿潴留”入住泌尿外科，又因“低鈉血癥”入住內(nèi)分泌科，盡管病情撲朔迷離，但憑借“不拋棄不放棄”的精神，終于明確“尿潴留”和“低鈉血癥”均因前列腺癌導(dǎo)致。該患者的成功救治，體現(xiàn)了我院疑難病例的多學(xué)科會(huì)診模式（MDT）的優(yōu)勢(shì)及團(tuán)隊(duì)合作精神。此外，泌尿外科團(tuán)隊(duì)為患者成功完成腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，且術(shù)后無尿失禁等并發(fā)癥，達(dá)到了腫瘤控制、功能保留、無損傷的三連勝，充分展現(xiàn)了我科成熟的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)。

     鐘惠菊主任醫(yī)師表示，臨床上患者無明顯誘因出現(xiàn)低鈉血癥且不易糾正時(shí)，一定要查找病因，尤其要排查是否有腫瘤，SIADH由非小細(xì)胞肺癌導(dǎo)致多見，但由前列腺癌及其它腫瘤導(dǎo)致的也并不少見。

     該患者的成功救治整合了醫(yī)院各科室診療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，科室之間強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、密切配合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者制定最佳診療方案，形成了一體化的診治模式，使患者得到了更科學(xué)、更全面、更優(yōu)化的診療方案。多學(xué)科醫(yī)療組高超的醫(yī)術(shù)得到了患者及家屬的肯定，彰顯了湘雅常德醫(yī)院在多學(xué)科合作診治疑難患者的技術(shù)水平和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，最大限度地挽救患者生命，更好地為人民的身體健康保駕護(hù)航。

編輯：胡澤濤

編審：李 曉

終審：胡衛(wèi)鋒