近日，湘雅常德醫(yī)院心血管內(nèi)科收治一名特殊心肌梗死的患者。今年73歲的鄧爺爺，因“突發(fā)胸悶12小時”來湘雅常德醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診，描述說自身12小時前（夜間12點）出現(xiàn)突發(fā)性胸悶，位于胸骨后，有壓榨感，沒有緩解跡象，無胸痛，無放射痛。自行服用硝酸甘油效果欠佳，因胸悶尚可忍受，遂次日上午才來醫(yī)院就診。

   門診完善心電圖為竇性心律，I、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴Q波形成；肌鈣蛋白I為10ng/ml。心血管內(nèi)科主任彭道地教授結(jié)合患者癥狀，并仔細查看心電圖，診斷患者為急性心肌梗死，但心電圖提示為一種特殊征象-“南非國旗征”，這種心電圖可能提示第一對角支完全閉塞（前降支最重要的分支），需行急診手術(shù)，告知患者及家屬手術(shù)的必要性及風(fēng)險后，家屬同意進行手術(shù)。立即啟動胸痛中心團隊，完善術(shù)前準備后，穿刺右側(cè)遠端橈動脈，行冠脈造影示：第一對角支近段完全閉塞，TIMI血流0級。

    圖1：發(fā)作時心電圖           圖2：南非國旗疊加在12導(dǎo)心電圖上

   經(jīng)心血管內(nèi)科主任科彭道地、主任醫(yī)師范愛德、副主任醫(yī)師楊國棟、經(jīng)治醫(yī)師彭雙等多名醫(yī)生多次討論后得出結(jié)論：根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果，為分支血管堵塞，且對角支為小血管，若行支架植入術(shù)，可能影響前降支血流，建議行藥物球囊擴張術(shù)。手術(shù)嚴格遵循PSP原則，順利行藥物球囊擴張術(shù)，手術(shù)過程順利，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

術(shù)前                      術(shù)后

知識延伸：

   典型心電圖-“南非國旗征”：胸前V2導(dǎo)聯(lián)、I和aVL肢體導(dǎo)聯(lián)ST段輕微抬高。II、III、aVF下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。V2、I和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波。這種特征性I、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)非連續(xù)性ST段輕度抬高，以及III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，被認為是冠脈左前降支第一對角(D1)支急性閉塞或“高側(cè)壁”心肌梗死的可靠征象，為了加深印象，將此種心電圖模式稱為南菲國旗征。

   因D1阻塞所致高側(cè)壁心肌梗死致使ST段向量方向指向I、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)，背離III導(dǎo)聯(lián)。傳統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖為3 * 4顯示格式，而I、aVL、III、V2導(dǎo)聯(lián)特征性ST段偏移的心電圖模式符合南非國旗的綠色條紋樣式（即圖2）。

   本病例強調(diào)識別細微但重要缺血性心電圖改變的重要性。早期發(fā)現(xiàn)ST段抬高可及時進行血運重建，防止左心室收縮功能障礙。

[臨床意義]

   （1）可使更多心電圖改變不十分明顯的高側(cè)壁心梗得到及時診斷與治療；

   （2）減少下壁心肌缺血的錯誤診斷，因此時的III 和aVF 導(dǎo)聯(lián)的ST 段壓低不是原發(fā)性缺血，而是高側(cè)壁心肌缺血的鏡像性改變，尤其當I、aVL 和V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高微弱時，更易漏診。