1月20號，湘雅常德醫(yī)院門診來了一位雙下肢明顯水腫的病人——羅奶奶，活動后胸悶、氣促，雙下肢重度水腫，病程長達10月。2017年4月第一次因”下肢水腫”于當?shù)蒯t(yī)院住院，治療后好轉(zhuǎn)出院。好景不長，出院后反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫情況，并多次住院治療，但是效果差，這讓羅奶奶萬分沮喪。

為什么會反復(fù)下肢水腫呢？患者帶著這個疑問來我院心血管內(nèi)科就診。彭道地教授指出：雙下肢水腫原因眾多，臨床常見：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、粘液性水腫、藥源性水腫、經(jīng)期緊張性水腫、下肢血管相關(guān)性水腫。該病人為老年患者已絕經(jīng)多年，近期無服用引起水腫的特殊藥物史，住院查肝功能、白蛋白、腎功能、甲狀腺功能均正常，雙下肢血管未發(fā)現(xiàn)異常血栓及閉塞病變。

回顧患者病史：房顫病史多年，水腫10月，難道下肢血栓形成引起？遂完善雙下肢超聲未見明顯異常。但完成心臟超聲驚奇發(fā)現(xiàn)：肺動脈高壓。根據(jù)肺動脈高壓這個線索，彭教授團隊開始懷疑是否存在肺栓塞？（患者存在活動后呼吸困難伴干咳，雙下肢嚴重水腫，但無胸痛、無咯血等肺栓塞典型臨床表現(xiàn)），于是便完善肺動脈CTA，檢查結(jié)果提示：右肺動脈干栓塞。找清病因后，對癥予以抗凝、利尿等治療后，患者雙下肢水腫明顯消退，患者近期已出院。

（來源必應(yīng)圖譜）

 （紅色剪頭提示：肺栓塞部位）

科普常識

什么是肺栓塞呢？

答： 肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。血栓多數(shù)來自于深靜脈血栓形成。肺栓塞在我國發(fā)生率為1%，是最常見的三大致死性心血管疾病之一。臨床上的癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等，部分患者首發(fā)表現(xiàn)為猝死。這給診斷帶來一定的困難。病情隱匿、危重，易漏診。

肺栓塞的常見易患因素？

答：急性肺栓塞的危險因素包括：（1）高危：肢骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)，較大創(chuàng)傷和外科手術(shù)以及脊髓損傷等；（2）中危：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、起搏器、ICD植入及中心靜脈置管、淺靜脈血栓形成、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、惡性腫瘤及口服避孕藥等；（3）低危：高齡、肥胖、吸煙、高脂血癥、糖尿病、久坐不動等。隨診研究深入，不斷發(fā)現(xiàn)新的易患因素：3個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動或心房撲動等心內(nèi)科常見臨床情況的患者靜脈血栓風險顯著增加。

急性肺栓塞急性期該怎么治療呢？

 1.血流動力學(xué)和呼吸支持；

 2.抗凝：目的在于預(yù)防早期死亡和肺栓塞復(fù)發(fā)；

 3.溶栓：溶栓治療可迅速溶解栓塞，恢復(fù)肺組織關(guān)注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。

 4.外科血栓清除術(shù)；

 5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率，適用于溶栓絕對禁忌的患者。

 6.靜脈濾器：不推薦急性肺栓塞患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器。

急性肺栓塞口服抗凝藥有哪些選擇呢？

1.應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日；

2.經(jīng)典抗凝藥——華法林：我國專家共識推薦初始劑量為1~3mg；為達到快速抗凝目的，應(yīng)與普通肝素、低分子肝素重疊應(yīng)用5天以上，當國際標準化比值（INR）達到目標范圍（2.0~3.0）并持續(xù)2天以上，停用肝素。華法林是一種經(jīng)典藥物，價格便宜，但藥物易受多種藥物和食物的影響，長期口服必須進行凝血功能檢測，以保證華法林的有效性和安全性。

3.新型口服抗凝藥：代表藥物包括達比加群、利伐沙班、阿派沙班和依度沙班。目前認為：以上4種新型抗凝藥其療效不劣于甚至優(yōu)于標準的華法林治療方案，甚至更安全；其優(yōu)點：不需要長期監(jiān)測凝血功能（INR），藥物受食物的相互作用?。坏滦涂诜鼓巸r格昂貴，且無拮抗劑，不能用于嚴重腎功能損害的患者。